El valor legal de la historia clínica

historia clínica

 

En el ejercicio habitual de la medicina, se van generando relaciones entre el paciente y el médico, de las que se derivan deberes y derechos entre ambos. En este sentido, el profesional sanitario tiene la obligación de respetar los derechos del paciente.

Es en este contexto en el que interactúan la medicina y la legalidad donde juega un importante papel el historial clínico.  Este documento refleja, además de las prácticas médico sanitarias, el grado de cumplimiento de los deberes del personal sanitario con el paciente, deberes de informar y asistir, de proteger los datos obtenidos y dar un uso correcto a los mismos, etc., constituyéndose en una auténtica prueba documental.

Aunque existe una abundante normativa sobre la historia clínica, está muy dispersa, sin que haya una norma de ámbito nacional con rango de ley que haya unificado toda esta legislación y aporte soluciones a las situaciones que se vayan planteando en el día a día.

Concepto de historia clínica

Podemos definir el historial clínico como el documento que registra todas las relaciones entre el personal sanitario y los pacientes, todas las actuaciones médico-sanitarias realizadas con dichos pacientes y todos los datos referentes a su salud, para que pueda facilitarse la asistencia a esta persona en cualquier centro sanitario donde acuda.

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Objetivos y finalidad del historial clínico

La finalidad principal de la historia clínica es recopilar datos del estado de salud del paciente a lo largo del tiempo, para facilitarle su asistencia sanitaria en cualquier centro sanitario. Si este documento, no es posible que el profesional médico pueda contar con una visión completa de la trayectoria sanitaria del paciente, para ofrecerle la mejor asistencia.

Además de este objetivo principal, hay otras ventajas adicionales que se derivan de estos documentos de historiales clínicos

    • Con base en el historial clínico de los pacientes pueden llevarse a cabo estudios e investigaciones sobre enfermedades, informes de carácter técnico o científico, etc.
    • El análisis y la valoración de los historiales clínicos puede ser concluyente para definir el grado de calidad asistencial que se presta, ya que es una imagen fiel de la relación entre médico y paciente.
    • Ventajas administrativas. La historia clínica es un instrumento eficaz para controlar la gestión llevada a cabo por los servicios médicos de las instituciones sanitarias.

Relación entre la historia clínica y la legalidad

  • Es un documento que tiene un acceso restringido, considerándose público o semipúblico.
  • Contiene un valor probatorio para los supuestos en que se evalúa la responsabilidad médica profesional, y puede convertirse en prueba material principal en procesos de exigencia de responsabilidad médica.
  • La historia clínica tiene la capacidad de ser instrumento de dictamen pericial, fundamental para la emisión de informes médico-legales sobre la responsabilidad médica.
  • Es importante mantener el lema de la sobriedad, es decir, investigar y almacenar solo los datos que realmente son trascendentes para la atención sanitaria.
  • La gestión y el acceso al historial clínico deben ser transparentes, sobre todo para el paciente.

El incumplimiento de la necesidad de desarrollar de forma adecuada un historial clínico puede originar consecuencias, entre las que está la gestión inapropiada de los servicios clínicos y sanitarios, malas prácticas asistenciales a causa del incumplimiento de las prescripciones legales, la asunción de responsabilidad por parte del profesional o la institución sobre los perjuicios causados al paciente, etc.

La necesaria integración entre la legalidad y la protección de los datos que forman el historial clínico es materia de estudio en diferentes programas de especialización para completar formaciones académicas en derecho. Un ejemplo de estos programas de especialización es el Máster en Derecho de la Salud, impartido por CESIF.

La relación del paciente con el profesional de la salud está basada sobre todo en la confianza. El paciente y usuario revelará los datos de su ámbito personal para que se le atienda de acuerdo con su trayectoria médica y sanitaria. La obligatoriedad de mantener el secreto por parte de los profesionales engloba, además de la información sobre la salud del paciente, cualquier otro dato privado que se conozca de forma directa o indirecta, durante la atención sanitaria.

Algunas limitaciones impuestas por la ley

Hay diferentes aspectos que las normativas han ido recogiendo para hacer respetar la información privada del paciente, cuya difusión puede ocasionarle diferentes daños en su vida personal y profesional:

  • Limitación a la hora de grabar o fotografiar a usuarios si su consentimiento. El paciente debe ser informado de la finalidad de las imágenes.
  • La máxima confidencialidad en los denominados datos genéticos. Las legislaciones suelen establecer de forma taxativa que nadie pueda ser discriminado por causa de sus peculiaridades genéticas.
  • Derechos especialmente protegidos. Todos los datos que se refieren a ideología, religión, origen, creencias, salud y vida sexual, o haber sido víctima de violencia

En un análisis de la normativa, podemos citar la Ley de Autonomía del Paciente, que ordena el acceso a la historia clínica de cada paciente por parte de los profesionales sanitarios, pero únicamente en los datos necesarios para prestar una adecuada asistencia sanitaria. Cada caso tiene sus propias características y quedará a criterio del profesional sanitario evaluar qué datos son los que necesita.

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